REPORTE DIARIO CONDICIONES DE SALUD

Código: FET-UT4G-641

Versión: 01

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  • SÍNTOMAS PRESENTADOS

  • SÍNTOMAS
  • RESPUESTAS
  • DETALLE/OBSERVACIÓN
  • 1. FIEBRE
  • 2. TOS
  • 3. SECRECIÓN NASAL (Goteo)
  • 4. MALESTAR GENERAL
  • 5. DIFICULTAD AL RESPIRAR
  • 6. DOLOR DE GARGANTA
  • 7. DISMINUCIÓN AUDITIVA
  • 8. DISMINUCIÓN GUSTATIVA
  • 9. CANSANCIO
  • TIENE ALGUNA ENFERMEDAD PULMONAR, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, RENAL, DIABETES, ENFERMEDADES INMUNOSUPRESORAS (INCLUYENDO CÁNCER, TRASPLANTE PREVIO, LUPUS, ENTRE OTRAS). EN CASO DE SER MUJER, SE ENCUENTRA EMBARAZADA?. ACTUALMENTE, TIENE CONVIVENCIA CON PERSONAS QUE ESTÉN PRESTANDO SERVICIOS DE SALUD, PERSONAS ADULTAS MAYORES DE 60 AÑOS O PERSONAS CON MORBILIDADES (ENFERMEDADES) PREEXISTENTES?.
    Seleccione si presenta alguna enfermedad preexistente
  • Firma

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